Trẻ em dưới 06 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo nguyên tắc nào?

Nội dung chính

• Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua phương thức nào?
• Thanh toán dựa trên giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là phương thức thanh toán nào?
• Nguyên tắc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ được quy định như thế nào?
• Trẻ em dưới 06 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo nguyên tắc nào?

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua phương thức nào?

Căn cứ quy định tại Chương VI Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện thông qua phương thức thanh toán theo giá dịch vụ và thanh toán theo định suất. Đồng thời, khi thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh còn bao gồm việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cụ thể trong một số trường hợp đặc biệt.

Thanh toán dựa trên giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là phương thức thanh toán nào?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

"Điều 24. Thanh toán theo giá dịch vụ

1. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

Như vậy, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định được gọi là phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Phương thức thanh toán này còn dựa trên cơ sở các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Nguyên tắc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ được quy định như thế nào?

Nguyên tắc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ được quy định tại khoản 3 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cụ thể như sau:

"3. Nguyên tắc thanh toán:

a) Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;

b) Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thì thanh toán theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

c) Chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế."

Bên cạnh đó, tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức tại khoản 4 Điều này như sau:

"4. Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:

T= [T_n-1 x k] _{thuốc, hóa chất} + [T_n-1 x k] _{vật tư y tế} + [T_n-1] _{máu, chế phẩm máu} +[T_n-1] _{dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh} + C_n

Trong đó:

a) T là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

b) Tn-1 là chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm trước liền kề tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;

c) k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã được tính trong Cn.

d) Cn là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

Trẻ em dưới 06 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo nguyên tắc nào?

Trẻ em dưới 06 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo nguyên tắc nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện cụ thể như sau:

"Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định."

Theo đó, đối với trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định. Tiếp đó, cơ quan bảo hiểm xã hội nói trên sẽ căn cứ vào danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Đồng thời, cấp thẻ bảo hiểm y tế theo quy định đối với những trẻ em chưa được cấp thẻ.