Quốc hiệu: "CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM" (viết in hoa, căn giữa).
Tiêu ngữ: "Độc lập – Tự do – Hạnh phúc" (viết in hoa, căn giữa, bên dưới Quốc hiệu).
(2) Tiêu đề đơn
Ghi rõ “ĐƠN XIN XÁC NHẬN NGƯỜI GIÁM HỘ HỢP PHÁP” bằng chữ in hoa, căn giữa.
(3) Phần Kính gửi
Gửi đơn đến Ủy ban Nhân dân nơi người làm đơn đang cư trú, ví dụ: "Kính gửi: Ủy