không giữ chức lãnh đạo, quản lý)
Họ và tên:…………………Ngày sinh:.............................
Đơn vị công tác:…………..Chi bộ..........................
I. Ưu điểm, kết quả đạt được
1. Về phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống; tinh thần đoàn kết, thống nhất trong nội bộ; ý thức tổ chức kỷ luật, trách nhiệm nêu gương, việc thực hiện những điều đảng viên