Những loại khám sức khỏe nào không được áp dụng bảo hiểm y tế? Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay của người tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?

Nội dung chính

• Những trường hợp nào mà người tham gia bảo hiểm y tế không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh?
• Những loại khám sức khỏe nào không được áp dụng bảo hiểm y tế?
• Người lao động tham gia bảo hiểm y tế được hưởng bảo hiểm y tế trong phạm vi nào?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay của người tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?

Những trường hợp nào mà người tham gia bảo hiểm y tế không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."

Những loại khám sức khỏe nào không được áp dụng bảo hiểm y tế?

Trường hợp khám sức khỏe tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2008 là chỉ những trường hợp khám sức khỏe không nhằm mục đích để điều trị nên không được áp dụng chế độ bảo hiểm y tế.

Căn cứ theo khoản 2 Điều 1 Thông 14/2013/TT-BYT quy định về các trường hợp khám sức khỏe không nhằm mục đích điều trị như sau:

"Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

..

2. Thông tư này áp dụng đối với các đối tượng sau đây:

a) Người Việt Nam, người nước ngoài đang sống, làm việc tại Việt Nam KSK khi tuyển dụng, KSK định kỳ, KSK khi vào học tại các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp, trường dạy nghề và các đối tượng khác;

b) KSK cho người lao động Việt Nam khi đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng.

..."

Theo đó các trường hợp khám sức khỏe để tuyển dụng, khám sức khỏe định kỳ, khám sức khỏe thi vào học tại các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp, trường dạy nghề,...không thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế

Khám sức khỏe

Người lao động tham gia bảo hiểm y tế được hưởng bảo hiểm y tế trong phạm vi nào?

Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

Như vậy việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng hoặc việc khám sức khỏe theo yêu cầu của bác sĩ nhằm phục vụ cho mục đích điều trị sức khỏe thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí.

Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay của người tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."