Người lao động vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi tới khám chữa bệnh ở bệnh viện tư có đúng hay không?

Nội dung chính

• Vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư?
• Người lao động có được hưởng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tư không ký hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế hay không?
• Mức thanh toán trực tiếp của bảo hiểm y tế cho người lao động tại bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư?

Tại Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) có quy định như sau:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Theo đó, cơ sở khám chữa bệnh cho người lao động có tham gia bảo hiểm y tế là cơ sở có ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Như vậy có thể hiểu là nếu bệnh viện tư mà người lao động đến khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì người lao động vẫn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế.

Người lao động vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi tới khám chữa bệnh ở bệnh viện tư có đúng hay không? (Hình từ Internet)

Người lao động có được hưởng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tư không ký hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế hay không?

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

...

Như vậy, kể cả trường hợp bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì người lao động khi đến khám chữa bệnh vẫn được bảo hiểm thanh toán chi phí.

Mức thanh toán trực tiếp của bảo hiểm y tế cho người lao động tại bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Tại tiều mục 4.1 Mục 4 Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 có quy định về mức thành toán trực tiếp như sau

4. Mức thanh toán trực tiếp

Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

4.1. KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT

a) KCB trong trường hợp cấp cứu: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

b) KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

c) KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

d) KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4.2. KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

4.3. Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

4.4. Các trường hợp khác: thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Như vậy, mức thanh toán trực tiếp cho người lao động tại bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định cụ thể như sau:

(1) Khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.

(2) Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với khám chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với khám chữa bệnh nội trú.

(3) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

(4) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến Trung ương và tương đương:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.