Mức thanh toán bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là bao nhiêu? Mức được hưởng bảo hiểm y tế đối với người chữa bệnh vượt tuyến là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Mức thanh toán bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là bao nhiêu?
• Trường hợp muốn chữa bệnh vượt tuyến lên bệnh viện tuyến trung ương thì có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
• Mức được hưởng bảo hiểm y tế đối với người chữa bệnh vượt tuyến là bao nhiêu?

Mức thanh toán bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là bao nhiêu?

Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng quy định như sau:

- 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng mà người đó là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này, cụ thể như sau:

+ Người thuộc đối tượng đang được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Thân nhân khác của người có công với cách mạng trừ các đối tượng được hưởng 100% đã nêu phía trên.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại.

Như vậy trường hợp anh/chị tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì được hưởng 80% chi phí khám bệnh khi đi mổ tại bệnh viện. Ngoài ra trường hợp anh/chị nếu đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thì được hưởng mức 100% tuy nhiên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Mức thanh toán bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là bao nhiêu? (Nguồn ảnh: Internet)

Trường hợp muốn chữa bệnh vượt tuyến lên bệnh viện tuyến trung ương thì có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

"Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

Như vậy trường hợp anh/chị muốn đi mổ tại bệnh viện lớn thuộc tuyến trung ương thì được xem là tự đi chữa bệnh không đúng tuyến, trường hợp này vẫn được bảo hiểm y tế hỗ trợ thanh toán tiền khám chữa bệnh nhưng sẽ không giống với mức được hỗ trợ trong trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.

Mức được hưởng bảo hiểm y tế đối với người chữa bệnh vượt tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Chiếu theo quy định trên anh/chị đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì khi đi chữa bệnh vượt tuyến lên bệnh viện tuyến trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú so với mức được hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến là 80%.