Khám không đúng tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền không? Ngoài chi phí điều trị thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc, tiền giường bệnh không?

Nội dung chính

• Khám trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? 
• Ngoài chi phí điều trị ra thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc khi khám bệnh trái tuyến không?
• Bảo hiểm y tế sẽ trả tiền giường bệnh cho bệnh nhân khám trái tuyến với mức giá bao nhiêu?

Khám trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế như sau:

- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, theo quy định này những người đi khám chữa bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Mẹ bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa Hà Đông nhưng tự đi khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Do đó, trường hợp của mẹ bạn đang thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến nên mẹ bạn sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú.

Khám không đúng tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền không?

Ngoài chi phí điều trị ra thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc khi khám bệnh trái tuyến không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, theo quy định này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh. Do đó, nếu bạn sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến.

Bảo hiểm y tế sẽ trả tiền giường bệnh cho bệnh nhân khám trái tuyến với mức giá bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại Phụ lục II về giá dịch vụ giường bệnh do bảo hiểm y tế chi trả ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT như sau:

Từ bảng trên có thể thấy Loại 1: Các khoa: Truyền nhiễm, Hô hấp, Huyết học, Ung thư, Tim mạch, Tâm thần, Thần kinh, Lão, Nhi, Tiêu hoá, Thận học, Nội tiết; Dị ứng (đối với bệnh nhân dị ứng thuốc nặng: Stevens Jonhson hoặc Lyell) được chi trả bằng 242.200 đồng với hạng đặc biệt, 226.500 với hạng I, 187.100 đồng với hạng II, 171.100 đồng với hạng III, 152,700 đồng với hạng IV.

Như vậy, theo quy định này trường hợp của mẹ bạn nằm viện nằm ở khoa nội tiết của bệnh viện Việt Đức là bệnh viện hạng đặc biệt thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả với mức giá là 242.200 đồng.