Người bệnh có được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi bệnh viện thực hiện chuyển tuyến khám, chữa bệnh?

Nội dung chính

• Bệnh viện chuyển tuyến khám, chữa bệnh khi nào? Có bao nhiêu hình thức chuyển tuyến?
• Người bệnh có được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi bệnh viện thực hiện chuyển tuyến khám, chữa bệnh?
• Việc sử dụng giấy chuyển tuyến trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định ra sao?

Bệnh viện chuyển tuyến khám, chữa bệnh khi nào? Có bao nhiêu hình thức chuyển tuyến?

Căn cứ Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 có quy định về việc chuyển tuyến điều trị như sau:

Chuyển tuyến điều trị

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Theo đó, khi vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của mình thì bệnh viện sẽ thực hiện chuyển tuyến cho bệnh nhân đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có chuyên môn kỹ thuật.

Về các hình thức chuyển tuyến, Điều 4 Thông tư 14/2014/TT-BHYT có quy định như sau:

Các hình thức chuyển tuyến

1. Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

b) Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư này.

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Như vậy, hiện nay có tổng cộng 03 hình thức chuyển tuyến khám, chữa bệnh:

- Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên;

- Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Người bệnh có được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi bệnh viện thực hiện chuyển tuyến khám, chữa bệnh? (Hình từ Internet)

Người bệnh có được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi bệnh viện thực hiện chuyển tuyến khám, chữa bệnh?

Theo nội dung tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT được sửa đổi bởi điểm đ khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, nếu thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì khi chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT, người bệnh vẫn được xem là khám, chữa bệnh đúng tuyển và được hưởng đúng mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Do đó, trong trường hợp người bệnh được hưởng 100% BHYT thì khi chuyển tuyến khám, chữa bệnh vẫn được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc sử dụng giấy chuyển tuyến trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định ra sao?

Căn cứ theo Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc sử dụng giấy chuyển tuyến trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

- Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

- Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 40/2015/TT-BYT:

+ Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12 năm dương lịch đó;

+ Trường hợp đến hết ngày 31/12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

Như vậy, khi chuyển tuyến trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người bệnh sẽ sử dụng giấy chuyển tuyến theo nội dung nêu trên.