Hướng dẫn các hoạt động liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế chi phí khám bệnh, chữa bệnh lao?

Nội dung chính

• Xác định tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương thực hiện khám bệnh, chữa bệnh lao đối với người tham gia bảo hiểm y tế?
• Sử dụng mã bệnh lao tiềm ẩn; trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?
• Hướng dẫn về việc tổ chức tập huấn khám bệnh, chữa bệnh lao?
• Hướng dẫn về việc ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lao?

Xác định tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương thực hiện khám bệnh, chữa bệnh lao đối với người tham gia bảo hiểm y tế?

Tại Mục 1 Công văn 3153/BYT-BH năm 2022 tổ chức thực hiện Thông tư 36/2021/TT-BYT hướng dẫn như sau:

Theo quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 3 Điều 3 Thông tư số 36/2001/TT-BYT, bao gồm:

- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương theo quy định tại Điều 5 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Bệnh viện Lao và bệnh phổi; Bệnh viện Phổi; Bệnh viện có chuyên khoa lao và bệnh phổi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Bệnh viện tư nhân được xếp hạng tương đương hạng I, tương đương hạng II có chuyên khoa lao, phổi;

- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được cơ quan nhà nước có thẩm quyền giao nhiệm vụ đầu mối chỉ đạo công tác phòng, chống lao tuyến tỉnh.

Trường hợp trên địa bàn tỉnh không có các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lao tuyến tỉnh thì Bộ Y tế sẽ xem xét, giao nhiệm vụ cụ thể để đáp ứng việc khám bệnh, chữa bệnh lao và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh lao cho người tham gia bảo hiểm y tế mắc bệnh lao.

Hướng dẫn các hoạt động liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế chi phí khám bệnh, chữa bệnh lao?

Sử dụng mã bệnh lao tiềm ẩn; trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Đối với vấn đề sử dụng mã bệnh lao tiềm ẩn; trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tại Mục 2 Công văn 3153/BYT-BH năm 2022 tổ chức thực hiện Thông tư 36/2021/TT-BYT hướng dẫn như sau:

* Để đáp ứng việc trích chuyển dữ liệu điện tử giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội, đề nghị các đơn vị tạm thời sử dụng mã theo bộ mã ICD-10 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) như sau:

- Mã bệnh: Z22.7;

- Tên bệnh: Lao tiềm ẩn;

- Loại trừ: kết quả xét nghiệm Mantoux bất thường (R76.1).

* Trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trường hợp quy định tại điểm b khoản 2 Điều 6 Thông tư số 36/2021/TT-BYT:

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đang cấp thuốc chống lao thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử ngay sau khi cấp thuốc chống lao theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích, chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, gửi dữ liệu điện tử (file XML) lên Cổng Tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, trong đó cần lưu ý:

- Trước khi cấp phát thuốc: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra thông tin thẻ BHYT của người bệnh trên Cổng Tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam; kiểm tra, đối chiếu, ghi và lưu lại các thông tin trên giấy tờ tùy thân (đối với trường hợp người đại diện của người bệnh thực hiện việc lĩnh thuốc chống lao) trong số cấp phát thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Sau khi cấp phát thuốc: Tại Bảng 1 (Bảng Chỉ tiêu tổng hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế) ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó:

Trường số 13 (TEN_BENH), ghi nội dung “Cấp thuốc theo Giấy xác nhận điều trị nội trú của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” (ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cấp Giấy xác nhận) và ghi thông tin ngày, tháng, năm cấp giấy xác nhận; Trường số 16 (MA_LDO_VVIEN), ghi số 7 (Lĩnh thuốc ngoài viện do trường hợp bất khả kháng); Trường số 35 (MA_LOAI_KCB), ghi số 7 (Nhận thuốc theo hẹn, không khám bệnh).

Hướng dẫn về việc tổ chức tập huấn khám bệnh, chữa bệnh lao?

Công văn 3153/BYT-BH năm 2022 tổ chức thực hiện Thông tư 36/2021/TT-BYT hướng dẫn về việc tổ chức tập huấn khám bệnh, chữa bệnh lao cụ thể như sau:

(3) Việc tổ chức tập huấn khám bệnh, chữa bệnh lao theo quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao; mẫu Giấy chứng nhận đã được tập huấn; cập nhật thông tin các nhân viên y tế tham gia khám bệnh, chữa bệnh lao đã được tập huấn lên Cổng thông tin điện tử:

- Việc tổ chức tập huấn khám bệnh, chữa bệnh lao:

Để thực hiện theo quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BYT: “Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định”, đơn vị tập huấn gồm:

+ Cấp quốc gia: là Đơn vị đầu mối cấp quốc gia, do Bệnh phổi Phổi trung ương tổ chức triển khai thực hiện việc tập huấn theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 14 Thông tư số 36/2021/TT-BYT;

+ Cấp tỉnh: là Đơn vị đầu mối cấp tỉnh tổ chức triển khai thực hiện việc tập huấn. Việc lựa chọn đơn vị đầu mối cấp tỉnh do Sở Y tế quyết định theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 14 Thông tư số 36/2001/TT-BYT. Trường hợp Đơn vị đầu mối cấp tỉnh không tổ chức triển khai thực hiện tập huấn thì có văn bản báo cáo Đơn vị đầu mối cấp quốc gia để được hỗ trợ tập huấn cho các bác sĩ của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn cấp tỉnh.

- Đối tượng tham gia tập huấn: Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chông lao Quốc gia.

- Mẫu Giấy chứng nhận đối với các bác sĩ đã được tập huấn khám bệnh, chữa bệnh lao: giao Đơn vị đầu mối cấp quốc gia (Bệnh viện Phổi trung ương) xây dựng nội dung để bảo đảm sự thống nhất trong tổ chức thực hiện trên toàn quốc.

- Cập nhật, đăng tải thông tin của các bác sĩ tham gia khám bệnh, chữa bệnh lao đã được tập huấn lên Cổng thông tin điện tử:

Để đáp ứng việc giám định, làm cơ sở để quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đề nghị:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn lập danh sách và thông tin của các bác sĩ tham gia khám bệnh, chữa bệnh lao đã có giấy chứng nhận tập huấn, gửi về Sở Y tế;

+ Sở Y tế rà soát lại danh sách các bác sĩ của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn gửi về, tổng hợp và đăng tải thông tin lên Cổng Thông tin điện tử của Sở Y tế, để cơ quan BHXH thực hiện được giám định điện tử. Cơ quan BHXH sử dụng mã định danh y tế để xác định danh tính của các nhân viên y tế tham gia khám bệnh, chữa bệnh lao trong danh sách được đăng tải.

Thông tin đăng tải bao gồm:

Việc cập nhật, đăng tải thông tin nói trên hoàn thành trước ngày 31 tháng 12 năm 2022. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2013, cơ quan Bảo hiểm xã hội căn cứ thông tin của các bác sĩ tham gia khám bệnh, chữa bệnh lao trên Cổng thông tin điện tử làm cơ sở để giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh lao do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Hướng dẫn về việc ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lao?

Công văn 3153/BYT-BH năm 2022 tổ chức thực hiện Thông tư 36/2021/TT-BYT hướng dẫn về việc ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lao cụ thể như sau:

(4) Việc ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lao:

- Đối với các cơ sở y tế đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Các cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh lao không phải ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lao, trừ các trường hợp quy định tại Khoản 2 Điều 16, Điều 22 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, Điều 1 Thông tư số 35/2021/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về sửa đổi, bổ sung khoản 1 Điều 9 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2016/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

- Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: thực hiện theo quy định từ Điều 16 đến Điều 23 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Việc ký phụ lục hợp đồng hoặc giao kết hợp đồng mới thực hiện như hướng dẫn tại điểm a Mục 4 công văn này.

Tổng hợp chi phí thuốc của người nghi mắc bệnh lao, mắc bệnh lao, mắc bệnh lao kháng thuốc, lao tiềm ẩn sau khi được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chuyển về tuyến y tế cơ sở để điều trị duy trì theo phác đồ điều trị được thực hiện như đối với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc chống lao và vật tư y tế đi kèm (nếu có) được tổng hợp, đề nghị thanh toán tại tuyến y tế cơ sở. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán tiền công khám bệnh cho mỗi lần cấp, phát thuốc điều trị bệnh lao tại tuyến y tế cơ sở.

Trên đây là một số thông tin chúng tôi cung cấp gửi tới bạn. Trân trọng!