Bệnh nhân đến khám theo diện bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm có được không?

Nội dung chính

• Bệnh nhân đến khám theo diện bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm có được không?
• Thành phần hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí khám bệnh trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế bao gồm những gì?
• Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán chi phí khám bệnh trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế như thế nào?
• Mức chi phí khám bệnh mà cơ quan bảo hiểm thanh toán trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế như thế nào?

Bệnh nhân đến khám theo diện bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm có được không?

Căn cứ tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

Như vậy theo quy định trên phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm thì đối với trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế sẽ không được phòng khám bệnh thanh toán chi phí khám bệnh, tuy nhiên sẽ được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh.

Bệnh nhân đến khám theo diện bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm có được không? (Hình từ Internet)

Thành phần hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí khám bệnh trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế bao gồm những gì?

Căn cứ tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định thành phần hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí khám bệnh trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm bao gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán chi phí khám bệnh trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ tại Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định việc nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán chi phí khám bệnh trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế như sau:

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Mức chi phí khám bệnh mà cơ quan bảo hiểm thanh toán trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức chi phí khám bệnh mà cơ quan bảo hiểm thanh toán trong trường hợp bệnh nhân đến khám theo bảo hiểm y tế tại phòng khám chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế như sau:

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.