Chế độ đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như thế nào? Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp như thế nào?
Chế độ đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như thế nào?
Theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định như sau:
"Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
...
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;
h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại khoản 1 Điều này.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
5. Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng."
Theo đó, người đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp như thế nào?
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định như sau:
"Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp
...
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
c) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó."
Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ra sao?
Căn cứ theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định như sau:
"Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
..."
Danh sách các cơ sở khám chữa bệnh nhận đăng ký KCB BHYT ban đầu tháng 10 2024 tại Thành phố Hồ Chí Minh?
Không cần giấy chuyển viện vẫn được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp nào? Mức hưởng Bảo hiểm y tế?
Mẫu Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất? Khi chuyển tuyến người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình giấy tờ gì?
Hướng dẫn lập tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế mới nhất năm 2024?
Mức đóng BHYT hộ gia đình, HSSV theo lương cơ sở mới hiện nay? Phương thức đóng BHYT hộ gia đình, HSSV ra sao?
Mức lập tối thiểu của quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là bao nhiêu % số tiền đóng?
Mẹ của giám đốc công ty đóng nhờ bảo hiểm y tế qua công ty khi không phải là người lao động thì có được không?
Thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi là đến khi nào? Hết hạn sử dụng thì thực hiện tham gia tiếp như thế nào?
Trình tự đăng ký mua thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình theo quy định mới nhất hiện nay được thực hiện như thế nào?
Được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế là bao nhiêu khi vừa là học sinh vừa thuộc gia đình cận nghèo?
Đặt câu hỏi
Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.
Đi đến trang Tìm kiếm nội dung Tư vấn pháp luật - Bảo hiểm y tế
- Trước khi thực hiện dịch vụ tư vấn đầu tư chứng khoán, công ty quản lý quỹ có trách nhiệm tìm hiểu về khả năng tài chính của khách hàng không?
- Việc thanh toán hợp đồng xây dựng là hợp đồng theo đơn giá điều chỉnh được thực hiện dựa trên căn cứ nào?
- Công ty đại chúng có phải công bố thông tin định kỳ về nghị quyết Đại hội đồng cổ đông thường niên không?
- Hợp đồng dịch vụ đấu giá tài sản giữa người có tài sản đấu giá và tổ chức đấu giá tài sản có phải lập thành văn bản không?
- Xe ô tô được đăng ký tạm thời trong những trường hợp nào? Hồ sơ đăng ký xe ô tô tạm thời gồm những gì?