Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có thể kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh hay không? Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có những chức năng nhiệm vụ gì?

Thực tế là giám định BHYT đi kiểm tra tình hình bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở KCB một cách đột xuất, không báo trước cho lãnh đạo cơ sở, có khi đi kiểm tra hồ sơ bệnh án đột xuất. Việc này có đúng quy định hay không? Theo Điều 9 Quyết định 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định BHYT năm 2015 của BHXH Việt Nam quy định thì không có việc kiểm tra đột xuất tại cơ sở KCB, theo tôi hiểu như vậy có đúng không?

Các cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gì trong việc giám định bảo hiểm y tế ?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 10 quy trình giám định bảo hiểm y tế quy định quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; giám định BHYT tại cơ sở KCB; giám định BHYT tại nơi công tác, cư trú của người bệnh được ban hành kèm theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy định về trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh đối với giám định bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:

"Điều 10. Trách nhiệm tổ chức thực hiện
2. Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2.1. Cung cấp kịp thời, đầy đủ, chính xác hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác giám định BHYT:
a) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: cung cấp hồ sơ tài liệu quy định tại Điểm 1.1, Khoản 1, Điều 1 Quy định này: trong vòng 5 ngày làm việc khi có kết quả trúng thầu thuốc, vật tư y tế hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác hoặc có thay đổi, điều chỉnh danh mục, mức giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi các tài liệu quy định tại Điểm 1.1, Khoản 1, Điều 1 Quy định này cùng hồ sơ đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện các Đề án, Hợp đồng liên doanh, liên kết, hỗ trợ chuyên môn cung cấp các hồ sơ quy định tại Điểm 2.1, Khoản 2, Điều 1 Quy định này 10 ngày làm việc trước khi thực hiện.
c) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cung cấp dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh ngày khi người bệnh ra viện; Cung cấp Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh kèm theo hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan khi cơ quan BHXH tổ chức giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đối với Hồ sơ quy định tại Điểm 1.2 và Điểm 1.3, Khoản 1, Điều 2 Quy định này: cung cấp theo quy định của Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam.
2.2. Sắp xếp, lưu trữ hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đảm bảo cho việc rút mẫu giám định kịp thời theo yêu cầu của cơ quan BHXH;"

Tải về mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất 2023: Tại Đây

Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có những chức năng nhiệm vụ gì?

Theo khoản 2 Điều 9 quy trình giám định bảo hiểm y tế quy định quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; giám định BHYT tại cơ sở KCB; giám định BHYT tại nơi công tác, cư trú của người bệnh được ban hành kèm theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy định về bố trí, phân công giám định viên BHYT:

"Điều 9. Bố trí, phân công giám định viên BHYT
2. Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2.1. Nhiệm vụ
a) Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định.
b) Tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định tại Chương II Quy định này.
c) Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.
2.2. Cơ cấu tổ chức
Tùy theo số lượng, trình độ chuyên môn của giám định viên, số lượng hồ sơ, số tiền đề nghị thanh toán trong quý, đặc điểm địa lý của tỉnh để bố trí nhân lực thực hiện công tác giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo thời gian và hiệu quả của mô hình giám định tập trung:
a) Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tổ chức thành nhiều nhóm nhỏ từ 4 - 6 giám định viên. Mỗi nhóm tối thiểu có 1 bác sỹ để thực hiện giám định tính hợp lý của chỉ định khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp địa phương không đủ bác sỹ bố trí vào tất cả các nhóm thì tập trung các vướng mắc về chuyên môn để cử viên chức có trình độ bác sỹ hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp.
b) Đối với các huyện xa trung tâm tỉnh, thành lập các nhóm giám định theo cụm từ 2 đến 3 huyện liền kề để thực hiện giám định tập trung"

Căn cứ quy định tại Điều 9 trên thì tại đây chỉ nêu lên nhiệm vụ của bộ phần giám định cơ sở khám chữa bệnh thôi không hề quy định về cách thực hiện kiểm tra của bộ phận giám định. Theo đó bộ phận giám định có nhiệm vụ phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu; tổ chức thực hiện công tác giám định, tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.

Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có thể kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh hay không?

Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh

Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có thể kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh hay không?

Theo khoản 1 Điều 3 quy trình giám định bảo hiểm y tế quy định quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; giám định BHYT tại cơ sở KCB; giám định BHYT tại nơi công tác, cư trú của người bệnh được ban hành kèm theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy định về giám định theo tỷ lệ như sau:

“Điều 3. Giám định theo tỷ lệ
1. Nội dung và nguyên tắc thực hiện
...
1.2. Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
1.3. Nguyên tắc chọn mẫu giám định tỷ lệ
...
d) Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu. Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó."

Như vậy theo nội dung tại quy định trên thì có thể thấy rằng bộ phận giám định BHYT vẫn có thể thực hiện việc kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh.

Khám chữa bệnh TẢI TRỌN BỘ CÁC QUY ĐỊNH LIÊN QUAN ĐẾN KHÁM CHỮA BỆNH
Căn cứ pháp lý
MỚI NHẤT
Pháp luật
Cơ sở khám bệnh chữa bệnh cần phải đáp ứng các điều kiện chung như thế nào để được cấp Giấy phép hoạt động?
Pháp luật
Cách xác định giá dịch vụ khám chữa bệnh theo phương pháp chi phí áp dụng từ ngày 17 10 2024?
Pháp luật
Phương pháp định giá dịch vụ khám chữa bệnh từ 17 10 2024 theo Thông tư 21 2024 TT-BYT như thế nào?
Pháp luật
Đã có Thông tư 21 2024 TT-BYT quy định phương pháp định giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh đúng không?
Pháp luật
Mẫu giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức 01/BV2 theo Thông tư 32/2023/TT-BYT?
Pháp luật
Người nhà bệnh nhân chửi bới, đánh đập bác sĩ và nhân viên y tế thì có có vi phạm pháp luật không?
Pháp luật
Thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh có tính thời gian cơ sở khám chữa bệnh trong quân đội tạm ngừng kinh doanh không?
Pháp luật
Chủ đề Ngày An toàn người bệnh Thế giới năm 2024 là gì? Ngày An toàn người bệnh Thế giới 2024 ngày nào?
Pháp luật
Giá dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện tư nhân hiện nay được quy định cụ thể tại văn bản nào?
Pháp luật
Việc điều trị ban ngày sẽ áp dụng đối với ai? Người bệnh điều trị ban ngày có được cập nhật hồ sơ bệnh án của mình không?
Đặt câu hỏi

Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.

Đi đến trang Tìm kiếm nội dung Tư vấn pháp luật - Khám chữa bệnh
3,128 lượt xem
TÌM KIẾM LIÊN QUAN
Khám chữa bệnh

TÌM KIẾM VĂN BẢN
Xem toàn bộ văn bản về Khám chữa bệnh

Chủ quản: Công ty THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Giấy phép số: 27/GP-TTĐT, do Sở TTTT TP. HCM cấp ngày 09/05/2019.
Chịu trách nhiệm chính: Ông Bùi Tường Vũ - Số điện thoại liên hệ: 028 3930 3279
Địa chỉ: P.702A , Centre Point, 106 Nguyễn Văn Trỗi, P.8, Q. Phú Nhuận, TP. HCM;
Địa điểm Kinh Doanh: Số 17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q3, TP. HCM;
Chứng nhận bản quyền tác giả số 416/2021/QTG ngày 18/01/2021, cấp bởi Bộ Văn hoá - Thể thao - Du lịch
Thông báo
Bạn không có thông báo nào