Bệnh nhân có BHYT khám bệnh ở phòng khám tư nhân thì có được thanh toán lại khi tự chi trả chi phí khám chữa bệnh không?

Nội dung chính

• Khám chữa bệnh trong trường hợp nào được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế?
• Bệnh nhân khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân thì có được hưởng BHYT như ở bệnh viện công?
• Bệnh nhân có BHYT khám bệnh ở phòng khám tư nhân thì có được thanh toán lại khi tự chi trả chi phí khám chữa bệnh không?

Khám chữa bệnh trong trường hợp nào được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về những trường hợp đi khám chữa bệnh được xác định là đúng tuyến bao gồm:

"1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn."

Như vậy, nếu thuộc các trường hợp nêu trên thì sẽ được coi là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT.

Tải về mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất 2023: Tại Đây

Bảo hiểm y tế

Bệnh nhân khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân thì có được hưởng BHYT như ở bệnh viện công?

Căn cứ theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) thì:

“Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.”

Như vậy, pháp luật không phân biệt quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện công hay bệnh viện tư nhân. Chỉ cần đi khám chữa bệnh tại bệnh viện có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được hưởng quyền lợi.

Bệnh nhân có BHYT khám bệnh ở phòng khám tư nhân thì có được thanh toán lại khi tự chi trả chi phí khám chữa bệnh không?

Theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về thanh toán chi phí khám chữa bệnh như sau:

"1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

5. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.”

Theo đó, trường hợp khám chữa bệnh tại bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được tổ chức bảo hiểm thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh mà đã tự chi trả cho bệnh viện.