Trường hợp nào lao động nữ không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám thai?

Nội dung chính

• Khám thai định kỳ có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế của lao động nữ đi khám thai là bao nhiêu?
• Trường hợp nào lao động nữ không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám thai?

Khám thai định kỳ có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?

Căn cứ Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo quy định trên, khám thai định kỳ thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế.

Trường hợp nào lao động nữ không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám thai? (Hình từ Internet)

Mức hưởng bảo hiểm y tế của lao động nữ đi khám thai là bao nhiêu?

Lao động nữ mang thai có mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể mức hưởng của lao động nữ mang thai trong phạm vi được hưởng như sau:

Khi khám chữa bệnh đúng tuyến:

- Hưởng 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo…

- Hưởng 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến; khám chữa bệnh ở tuyến xã;

- Hưởng 95% chi phí nếu là thân nhân người có công với cách mạng, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Hưởng 80% chi phí với các đối tượng khác.

Khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:

Trong trường hợp bà bầu tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được tính trên mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế theo tỷ lệ sau:

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương;

- Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện..

Trường hợp nào lao động nữ không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám thai?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, việc xét nghiệm thai không nhằm mục đích điều trị sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả. Nói cách khác là các lần phát sinh, thăm khám khác theo nhu cầu sẽ không được tính là khám thai hưởng chế độ.

Điều này đồng nghĩa với việc, bảo hiểm y tế sẽ không chi trả viện phí cho người đi khám thai không theo lịch định kỳ. Các lần thăm khám, phục hồi chức năng cũng không được tính.