Nhận biết mức hưởng BHYT thông qua ký hiệu trên thẻ như thế nào?

Nội dung chính

• Nhận biết mức hưởng BHYT thông qua ký hiệu trên thẻ như thế nào?
• BHYT có chi trả chi phí khám sức khỏe không?
• Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Nhận biết mức hưởng BHYT thông qua ký hiệu trên thẻ như thế nào?

Theo mẫu thẻ BHYT cũ (được ban hành theo Quyết định 1313/QĐ-BHXH năm 2014) thì mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô như sau:

Trong đó, ký hiệu tại ô thứ 2 (ký hiệu bằng số thứ tự từ 1 đến 5) cho biết mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT:

Mẫu thẻ BHYT cũ (Hình từ Internet)

Theo mẫu thẻ BHYT mới (được ban hành theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020) thì ký hiệu mức hưởng BHYT (ký hiệu bằng số thứ tự từ 1 đến 5) được thể hiện bên góc phải của mặt trước thẻ BHYT:

Mẫu thẻ BHYT mới (Hình từ Internet)

Cụ thể, dựa vào số được ký hiệu trên thẻ BHYT, có thể nhận biết biết mức hưởng BHYT như sau:

- Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT.

+ Không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Ký hiệu số 2: Được quỹ BHYT thanh toán:

+ 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế).

+ Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Ký hiệu số 3: Được quỹ BHYT thanh toán:

+ 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế).

+ 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

- Ký hiệu số 4: Được quỹ BHYT thanh toán:

+ 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế).

+ 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

- Ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán:

+ 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT.

+ Chi phí vận chuyển.

(Căn cứ theo khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015, được sửa đổi bởi khoản 5 Điều 1 Quyết định 1697/QĐ-BHXH năm 2023, khoản 2 Điều 1 Quyết định 1018/QĐ-BHXH năm 2024).

Nhận biết mức hưởng BHYT thông qua ký hiệu trên thẻ BHYT như thế nào? (Hình từ Internet)

BHYT có chi trả chi phí khám sức khỏe không?

Căn cứ theo khoản 7 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

...

Theo đó, bảo hiểm y tế không chi trả chi phí khám sức khỏe của người lao động.

Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...

Theo đó, khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ là:

- Đối với bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú * mức hưởng đúng tuyến;

- Đối với bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú * mức hưởng đúng tuyến;

- Đối với bệnh viên tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh * mức hưởng đúng tuyến.