Người lao động được xem là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến trong những trường hợp nào?

Nội dung chính

• Người lao động được xem là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến trong những trường hợp nào?
• Người lao động có thể thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu BHYT được không?
• Người lao động khám chữa bệnh BHYT trái tuyến thì sẽ được BHYT chi trả bao nhiêu % chi phí điều trị nội trú?

Người lao động được xem là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến trong những trường hợp nào?

Hiện nay không có định nghĩa cụ thể thế nào là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, dựa trên quy định về trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 5 trường hợp quy định dưới đây sẽ được coi là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến cụ thể:

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, trường hợp người lao động được xem là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến khi không thuộc 5 trường hợp quy định như trên.

Người lao động được xem là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến trong những trường hợp nào?

Người lao động có thể thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu BHYT được không?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định:

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

Như vậy, người lao động có thể thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế vào tháng 01, 04, 07, 10 hàng năm.

Tuy nhiên dù thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu nhưng vẫn phải đảm bảo tuân thủ theo quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 1 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đó là đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Người lao động khám chữa bệnh BHYT trái tuyến thì sẽ được BHYT chi trả bao nhiêu % chi phí điều trị nội trú?

Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

...

Như vậy, theo quy định như trên, người lao động có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến hiện nay sẽ được BHYT chi trả từ 40% đến 100% chi phí điều trị nội trú. Cụ thể:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người lao động dân tộc thiểu số và người lao động thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.

Do đó sẽ có mức hưởng cho đối tượng này sẽ xem như là khám chữa bệnh đúng tuyến.