Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động đi khám chữa bệnh trái tuyến như thế nào?

Nội dung chính

• Khám chữa bệnh trái tuyến được hiểu như thế nào?
• Các trường hợp người lao động khám chữa bệnh được xem là đúng tuyến?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động đi khám bệnh trái tuyến như thế nào?

Khám chữa bệnh trái tuyến được hiểu như thế nào?

Hiện nay không có văn bản quy phạm pháp luật nào giải thích về khám chữa bệnh trái tuyến là gì.

Tuy nhiên, theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì khám chữa bệnh trái tuyến được hiểu là trường hợp người lao động sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở một cơ sở khám chữa bệnh khác không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động đi khám chữa bệnh trái tuyến như thế nào? (Hình từ Internet)

Các trường hợp người lao động khám chữa bệnh được xem là đúng tuyến?

Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT về các trường hợp người lao động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh đúng với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến khám bệnh theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 4 Thông tư 36/2021/TT-BYT quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

- Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người lao động đi khám bệnh trái tuyến như thế nào?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...

Theo đó, người lao động đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được hưởng BHYT với mức như sau:

- Tuyến trung ương:

+ Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú

- Tuyến tỉnh:

+ Từ 01/01/2015 - 31/12/2020: hưởng 60% chi phí điều trị nội trú

+ Từ 01/01/2021: hưởng 100% chi phí điều trị nội trú

- Tuyến huyện:

+ Từ 01/01/2015 - 31/12/2020: hưởng 70% chi phí khám chữa bệnh

+ Từ 01/01/2021: hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.