PHỤ LỤC A

MẪU VĂN BẢN, BÁO CÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN KHU CÔNG NGHIỆP SINH THÁI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2025/TT-BKHĐT ngày 24 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Kế hoạch và Đầu tư)

A.4. Mẫu báo cáo theo dõi, giám sát thực hiện khu công nghiệp sinh thái

(khoản 1 Điều 43 Nghị định số 35/2022/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BÁO CÁO THEO DÕI, GIÁM SÁT THỰC HIỆN KHU CÔNG NGHIỆP SINH THÁI

I. Thông tin về nhà đầu tư và dự án đầu tư xây dựng và kinh doanh kết cấu hạ tầng khu công nghiệp

1. Thông tin về nhà đầu tư thực hiện dự án đầu tư xây dựng và kinh doanh kết cấu hạ tầng khu công nghiệp

1.1. Tên nhà đầu tư thực hiện dự án đầu tư xây dựng và kinh doanh kết cấu hạ tầng khu công nghiệp:

……………………………………………………………………………………………………………..

1.2. Mã số doanh nghiệp/số Giấy phép đầu tư/Giấy chứng nhận đầu tư/số quyết định thành lập:……….. do………….. (tên cơ quan cấp) cấp lần đầu ngày:…………. , lần điều chỉnh gần nhất (nếu có) ngày …………………………………

1.3. Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………...

Địa chỉ trụ sở: ……………………………………………………………………………………………

Điện thoại:…………… Fax:……………… Email:……………………… Website ……………………

Loại hình doanh nghiệp (Cổ phần, TNHH, tư nhân ...): ………………………………………………

Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………………………

Điện thoại: …………………………………………………………………………………………………

Website: ……………………………………………………………………………………………………

Email: ………………………………………………………………………………………………………

1.4. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của nhà đầu tư/tổ chức kinh tế thực hiện dự án:

Họ tên:…………………………………………………………………… Giới tính: ……………………

Chức danh:……………………… Ngày sinh:……………………… Quốc tịch: ………………………

(Tài liệu về tư cách pháp lý của cá nhân) số:……. ngày cấp…… ; nơi cấp: ……………………….

Điện thoại di động: ……………………………………………………………………………….

Email: ………………………………………………………………………………………………

2. Thông tin về dự án đầu tư xây dựng và kinh doanh kết cấu hạ tầng khu công nghiệp

2.1. Tên dự án đầu tư xây dựng và kinh doanh kết cấu hạ tầng khu công nghiệp:

………………………………………………

2.2. Địa điểm thực hiện dự án: ………………………………………………………………………

2.4. Thông tin về đăng ký đầu tư của dự án: Chủ trương đầu tư/Giấy phép đầu tư/Giấy chứng nhận đầu tư số………… do…………….. (tên cơ quan cấp) cấp lần đầu ngày…………. ; lần điều chỉnh gần nhất (nếu có) ngày …………………..

2.5 Diện tích đất của khu công nghiệp và đất dành cho hạ tầng chung được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt:

Tổng diện tích đất khu công nghiệp (ha): ………………………., trong đó:

Diện tích đất dành cho cây xanh (ha): ……………….... (chiếm…... % diện tích khu công nghiệp)

Diện tích đất dành cho giao thông (ha):……………………… (chiếm …….% diện tích khu công nghiệp)

Diện tích đất dành cho các khu kỹ thuật (ha):…..(chiếm …..% diện tích khu công nghiệp)

Diện tích đất dành cho hạ tầng xã hội dùng chung (ha):………………….(chiếm……….% diện tích khu công nghiệp)

2.6. Các giải pháp về công trình xã hội (báo cáo cụ thể)

Nhà ở cho người lao động: ………………………………………

Công trình dịch vụ, tiện ích công cộng: ………………………….

II. Tóm tắt tình hình thực hiện quy định của pháp luật về đầu tư, doanh nghiệp, xây dựng, đất đai, bảo vệ môi trường, lao động

(Trong trường hợp không lập các báo cáo riêng, nhà đầu tư xây dựng và kinh doanh kết cấu hạ tầng khu công nghiệp có thể kết hợp các nội dung này trong báo cáo xây dựng, phát triển khu công nghiệp hàng năm, báo cáo về công tác bảo vệ môi trường của khu công nghiệp và các báo cáo liên quan đã gửi Ban Quản lý khu công nghiệp, khu kinh tế và các cơ quan quản lý nhà nước của địa phương theo quy định).

III. Tình hình thực hiện khu công nghiệp sinh thái

1. Tình hình thực hiện và duy trì hoạt động sử dụng hiệu quả tài nguyên và sản xuất sạch hơn

1.1. Thực hiện hiệu quả tài nguyên và sản xuất sạch hơn (RECP):

- Tổng số doanh nghiệp trong khu công nghiệp đã áp dụng RECP đến năm [N-2]: …………..

Tổng số giải pháp đã áp dụng đến năm [N-2]: …………….

- Tổng số doanh nghiệp trong khu công nghiệp đã áp dụng RECP trong năm [N-1]:………….

Tổng số giải pháp đã áp dụng trong năm [N-1]: …………….……

- Dự kiến số doanh nghiệp trong khu công nghiệp có kế hoạch áp dụng RECP trong 3 năm tới [N+3] …………….

1.2. Các giải pháp tiết kiệm năng lượng (nếu có)

- Áp dụng hệ thống quản lý năng lượng nào (nêu cụ thể): …………….

- Mức tiết kiệm năng lượng cho năm [N-1]:

+ Điện năng:……………. kWh

Mức tiết kiệm năng lượng:……………. (%)[1]

Giảm phát thải CO2 từ tiết kiệm điện:……………. (T/n)

Tiết kiệm chi phí:…………….……………. (triệu đồng)

Lợi ích khác (nêu cụ thể) …………….…………….…………….…………….

+ Nhiên liệu khác năm [N-1]:……………. (đơn vị đo)

1.3. Hiệu quả thu được:

- Giảm phát thải CO2 trong năm [N-1]:…………….……………. (T/n)

- Tiết kiệm nước trong năm [N-1]:……. (m3/n); tiết kiệm chi phí… (triệu đồng)

- Giảm nước thải trong năm [N-1]:……. (m3/n); tiết kiệm chi phí…… (triệu đồng)

- Giảm chất thải phải xử lý thông qua:

+ Tái sử dụng:……………. (T/n); tiết kiệm chi phí……………. (triệu đồng)

+ Tái chế:……………. (T/n); tiết kiệm chi phí:……………. (triệu đồng)

- Tiết kiệm vật liệu năm [N-1]:……………. (t/n); tiết kiệm chi phí…… (triệu đồng)

- Tiết kiệm hóa chất năm [N-1]:……………. (t/n); tiết kiệm chi phí:…. (triệu đồng)

- Tổng chi phí tiết kiệm trong năm [N-1]:…………….……………. (triệu đồng)

2. Tình hình thực hiện cộng sinh công nghiệp, hiệu quả thu được và các doanh nghiệp mới tham gia vào liên kết cộng sinh (nếu có)

2.1. Số lượng và loại hình cộng sinh công nghiệp

a) Số lượng cộng sinh công nghiệp đã thực hiện đến hết năm [N-1]:……………. (mạng lưới);

b) Loại hình cộng sinh công nghiệp đã thực hiện:

- Trao đổi yếu tố đầu vào, đầu ra phục vụ sản xuất (nguyên vật liệu, nước, năng lượng, chất thải, sản phẩm phụ, phế liệu...);

- Sử dụng chung hạ tầng phục vụ sản xuất trong khu công nghiệp (không bao gồm hạ tầng kỹ thuật và xã hội dùng chung do doanh nghiệp đầu tư phát triển hạ tầng khu công nghiệp cung cấp);

- Sử dụng dịch vụ hoạt động sản xuất kinh doanh trong khu công nghiệp do Cty phát triển hạ tầng hoặc bên thứ 3 cung cấp (dịch vụ đào tạo nhân viên, dịch vụ bảo dưỡng, dịch vụ cung cấp hơi, dịch vụ kho hàng, dịch vụ kho đông lạnh ...);

- Liên kết cộng tác giữa các doanh nghiệp trong các khu công nghiệp khác trong việc thu gom, xử lý, tái sử dụng và tái chế nguyên vật liệu, chất thải, phế liệu, thu hồi năng lượng và nhiệt dư, tái sử dụng và tuần hoàn nước..

- Các liên kết cộng sinh khác (nếu có, đề nghị mô tả)

c) Số lượng cộng sinh công nghiệp dự kiến đến năm [N+3]:…….. (mạng lưới)

Nêu cụ thể mạng lưới dự kiến (nếu có)

d) Hình thức thỏa thuận cộng sinh công nghiệp:…………………………… [2]

(tài liệu chứng minh kèm theo)

đ) Đối tượng thực hiện cộng sinh công nghiệp:

- Các doanh nghiệp trong cùng khu công nghiệp: ………………..

- Các doanh nghiệp trong các khu công nghiệp khác nhau: …………

- Doanh nghiệp trong khu công nghiệp và khu vực dân cư ngoài khu công nghiệp:…………..

e) Hỗ trợ của nhà đầu tư hạ tầng khu công nghiệp để thực hiện cộng sinh công nghiệp:…….…… (báo cáo cụ thể).

3. Kết quả thực hiện cộng sinh công nghiệp của khu công nghiệp:

- Tiết kiệm năng lượng cho năm [N-1]:

+ Điện năng:……………. kWh

Mức tiết kiệm năng lượng:……………….. (%)[3]

Giảm phát thải CO2 từ tiết kiệm điện:…………………….. (T/n)

Tiết kiệm chi phí:…………….……………. (triệu đồng)

Lợi ích khác (nêu cụ thể) …………….…………….…………….…………….…………….

+ Nhiên liệu khác năm [N-1]:……………. (đơn vị đo)

- Giảm phát thải CO2 trong năm [N-1]:…………….……………. (T/n)

- Tiết kiệm nước trong năm [N-1]:…. (m3/n); tiết kiệm chi phí… (triệu đồng)

- Giảm nước thải trong năm [N-1]:… (m3/n); tiết kiệm chi phí… (triệu đồng)

- Giảm chất thải phải xử lý thông qua:

+ Tái sử dụng:……………. (T/n); tiết kiệm chi phí……………. (triệu đồng)

+ Tái chế:……………. (T/n); tiết kiệm chi phí:……………. (triệu đồng)

- Tiết kiệm vật liệu năm [N-1]:……………. (t/n); tiết kiệm chi phí……………. (triệu đồng)

- Sử dụng vật liệu từ doanh nghiệp khác năm [N-1]:…………….(t/n); tiết kiệm chi phí….. (triệu đồng)

- Cung cấp vật liệu cho doanh nghiệp khác năm [N-1]:…………….(t/n); thu được chi phí……….  (triệu đồng)

- Tiết kiệm hóa chất năm [N-1]: ....(t/n); tiết kiệm chi phí:…………….(triệu đồng)

- Tổng chi phí tiết kiệm trong năm [N-1]: …………….…………………(triệu đồng)

- Chia sẻ dịch vụ/dịch vụ dùng chung trong năm [N-1]:…………….; tiết kiệm chi phí.... (triệu đồng);

- Các kết quả khác (nếu có): …………….…………….…………….…………….

 

……., ngày…tháng…năm…. Người đại diện theo pháp luật của nhà đầu tư/ tổ chức kinh tế thực hiện dự án (ký, ghi rõ họ tên,chức danh và đóng dấu)

___________________

[1] So với tổng năng lượng sử dụng

[2] Hợp đồng dân sự hoặc thỏa thuận

[3] So với tổng năng lượng sử dụng