Mẫu 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG MẶT NƯỚC

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố (nơi mặt nước được sử dụng)

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (tên, địa chỉ trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập đối với tổ chức; họ tên, số định danh cá nhân, nơi cấp, ngày cấp, địa chỉ nơi cư trú đối với cá nhân): ………………..

1.2. Số điện thoại, địa chỉ email liên hệ (nếu có): …………………………….

2. Thông tin về việc sử dụng mặt nước:

2.1. Trường hợp có 01 vị trí sử dụng mặt nước:

a) Vị trí sử dụng mặt nước: …………………………………………….(1)

b) Nguồn nước sử dụng: ……………………………………………….(2)

c) Mục đích sử dụng: …………………………………………………..(3)

d) Diện tích mặt nước sử dụng (đơn vị là m2): ……………………………..

đ) Thời gian sử dụng mặt nước: ………………………………………(4)

e) Hiện trạng sử dụng …………………………………………………(5)

2.2. Trường hợp có từ 02 vị trí sử dụng trở lên: Kê khai đầy đủ theo mẫu phụ lục đi kèm Tờ khai đăng ký này.

3. Cam kết của tổ chức, cá nhân đăng ký:

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam đoan các nội dung, thông tin trong Tờ khai này là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

Đề nghị Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố (nơi sử dụng mặt nước) xem xét, xác nhận việc đăng ký sử dụng mặt nước cho (tổ chức/cá nhân đăng ký).

______________________________

Hướng dẫn đăng ký:

(1) Ghi rõ tên địa danh (thôn/ấp; xã/phường; quận/huyện; tỉnh/thành phố nơi sử dụng mặt nước).

(2) Ghi tên sông/suối/kênh/rạch/hồ/ao/đầm/phá; nêu rõ sông/suối là phụ lưu, phân lưu, thuộc hệ thống sông...

(3) Nêu rõ mục đích sử dụng mặt nước: kinh doanh - dịch vụ, nuôi trồng thủy sản; sử dụng mặt nước hồ chứa để sản xuất điện mặt trời; các khu, điểm du lịch có hoạt động sử dụng mặt nước.

(4) Ghi rõ thời gian dự kiến sử dụng mặt nước trong ngày, trong năm.

(5) Ghi rõ đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian bắt đầu sử dụng nước/dự kiến sử dụng nước.

Phụ lục